[股东会]中国南方航空股份：2017年第一次临时股东大会代理人委任表格
（在中華人民共和國註冊成立的股份有限公司） （股份代號：1055） 附件乙 與本代理人委任表格有關之H股數目1 2017年第一次臨時股東大會代理人委任表格 本人╱吾等2： 地址為 持有本公司普通股股3， 現委任4 地址為： 作為本人╱吾等的代理人，代表本人╱吾等出席中國南方航空股份有限公司（「本公司」）在二零一七年十一月八日（星期三） 下午二時三十分假座中國廣東省廣州市廣州白雲國際機場南工作區空港五路南航明珠大酒店4樓1號會議室舉行的2017年第 一次臨時股東大會（「臨時股東大會」），並於該臨時股東大會代表本人╱吾等，依照本人╱吾等下列的指示就下列決議案投 票5。 普通決議案贊成5反對5棄權. 1.審議關於公司符合非公開發行A股股票條件的議案。 2. 審議關於公司非公開發行A股股票募集資金使用的可行性分析研究 報告（修訂稿）的議案。 3.審議關於提請公司股東大會批准豁免中國南方航空集團公司及其一 致行動人履行要約收購義務的議案。 4.審議關於非公開發行股票攤薄即期回報、填補回報措施及控股股 東、本公司董事和高級管理人員就相關措施作出承諾（修訂稿）的議 案。 5.審議關於中國南方航空股份有限公司股東分紅回報規劃（2017年2019 年）的議案。 6.審議關於公司前次募集資金使用情况報告的議案。 7.00 審議關於公司非公開發行A股股票和非公開發行H股股票方案（修訂 稿）的議案。 7.01 A股發行股票的種類和面值 7.0. A股發行方式和發行時間 7.0. A股發行對象和認購方式 7.0. A股發行價格 7.0. A股發行規模及發行數量 7.06 A股限售期 7.07 A股募集資金數量及用途 7.08 A股上市地點 7.09 本次非公開發行A股股票前的滾存未分配利潤安排 7.10 本次非公開發行A股股票决議的有效期限 特別決議案 贊成5 反對5 棄權. 特別決議案贊成5 反對5 棄權5 7.11 H股發行股票的種類和面值 7.12 H股發行方式和發行時間 7.13 H股發行對象和認購方式 7.14 H股發行價格 7.15 H股發行規模及發行數量 7.16 H股限售期 7.17 H股募集資金投向 7.18 H股上市安排 7.19 本次非公開發行H股股票前的滾存未分配利潤安排 7.20 本次非公開發行H股股票决議的有效期限 7.21 本次非公開發行A股股票和非公開發行H股股票的關係 8. 審議關於公司非公開發行A股股票預案（修訂稿）的議案。 9. 審議關於本次非公開發行A股股票及非公開發行H股股票涉及關聯交 易事項（修訂稿）的議案。 10. 審議關於公司與特定對象簽訂附條件生效的《關於認購中國南方航空 股份有限公司非公開發行A股股票之認購協議》的議案。 11. 審議關於公司與特定對象簽訂附條件生效的A股股票認購協議之補 充協議的議案。 12. 審議關於公司與特定對象簽訂附條件生效的《關於認購中國南方航空 股份有限公司非公開發行H股股票之認購協議》的議案。 13. 審議關於修改《中國南方航空股份有限公司章程》的議案。 14. 審議關於提請股東大會授權公司董事會及董事會相關授權人士全權 辦理公司本次非公開發行A股股票和非公開發行H股股票具體事宜的 議案。 簽署7： 日期： 附註： 1. 請填上以閣下名義登記與本代理人委任表格有關之本公司股份數目，如未有填上數目，則本代理人委任表格將被視為與所有以閣下 名義登記之本公司股份有關。 2. 請以正楷填上如股東名冊上所示之全名及地址。 3. 請填上以閣下名義登記之所有本公司股份數目。 4. 如不委託代理人，將視為閣下已經委託臨時股東大會主席作為閣下的代理人。 5. 閣下如欲投票贊成決議案，請在「贊成」欄內加上「.」號；如欲投票反對決議案，則請在「反對」欄內加上「.」號。或如欲放棄投票贊成或 反對決議案，請在「棄權」欄內加上「.」號。如無任何指示，代理人可自行酌情投票。受委任代表亦可就股東週年大會通告所載以外而正 式於臨時股東大會上提請之任何決議案自行酌情投票。計算通過議案所需的總票數是包括該等「棄權」票的。 6. 本代理人委任表格必須由閣下或閣下正式以書面授權之人士簽署，或如閣下為一間公司或組織，則須加蓋公司印鑒或由董事或正 式以書面授權之人士親筆簽署，惟由公司或組織簽署的表格必須與其公司或組織之公司章程中所載有關簽署形式的規定相符。 7. 本代理人委任表格及（倘若代理人委任表格由正式授權代表或以其他方式獲授權代表委任人之人士簽署）經公證人證明之該等授權書或其 他授權文件副本，最遲須於臨時股東大會指定舉行時間二十四小時前交回香港證券登記有限公司，地址為香港灣仔皇后大道東183號合 和中心17M樓。 8. 代理人代股東出席臨時股東大會時須攜帶已填妥及簽署的股東代理委任表格及股東代理人的身份證明；如為公司或組織，代理人亦須攜 帶董事會或委任人的其他監管機構經公證人證明的決議案副本或授權書。 9. 本代理人委任表格須以一式兩份的形式填寫，其中一份依據附註7送達本公司；另一份則由股東代理人依照附註8於臨時股東大會時出 示。 10. 填妥並交回代理委任表格後， 閣下仍可依願出席臨時股東大會並於會上投票。 中财网
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