[HK]中国南方航空股份:2019年第一次H股类别股东大会代理人委任表格
（在中華人民共和國註冊成立的股份有限公司） （股份代號：1055） 附件乙 與本代理人委任表格有關 之H股數目. 2019年第一次H股類別股東大會代理人委任表格 本人╱吾等2： 地址為 持有本公司普通股股3， 現委任4 地址為： 為本人╱吾等的代理人，代表本人╱吾等出席中國南方航空股份有限公司（「本公司」或「公司」）在2019年12月 27日（星期五）上午9時正假座中國廣州市白雲區齊心路68號中國南方航空大廈33樓3301會議室舉行的2019年第 一次H股類別股東大會（「類別股東大會」），並於該類別股東大會代表本人╱吾等，依照本人╱吾等下列的指示 就下列決議案投票5。 特別決議案贊成5反對5棄權51.00關於公司非公開發行A股股票方案的議案 1.01發行股票的種類和面值 1.02發行方式和發行時間 1.03發行對象和認購方式 1.04發行價格 1.05發行數量 1.06限售期 1.07募集資金數量及用途 1.08上市地點 1.09本次非公開發行A股股票前的滾存未分配利潤安排 1.10本次非公開發行A股股票決議的有效期限 2.關於公司非公開發行A股股票預案的議案。 3.關於本次非公開發行A股股票涉及關聯交易事項的議案。 4.關於公司與特定對象簽訂《關於認購中國南方航空股份有限公司 非公開發行A股股票之附條件生效的股份認購協議》的議案。 簽署7：日期： 附註： 1.請填上以閣下名義登記與本代理人委任表格有關之本公司股份數目，如未有填上數目，則本代理人委任表格將被 視為與所有以閣下名義登記之本公司股份有關。 2.請以正楷填上如股東名冊上所示之全名及地址。 3.請填上以閣下名義登記之所有本公司股份數目。 4.如不委託代理人，將視為閣下已經委託類別股東大會主席作為閣下的代理人。 5. 閣下如欲投票贊成決議案，請在「贊成」欄內加上「.」號；如欲投票反對決議案，則請在「反對」欄內加上「.」號。或 如欲放棄投票贊成或反對決議案，請在「棄權」欄內加上「.」號。如無任何指示，代理人可自行酌情投票。受委任代 表亦可就類別股東大會通告所載以外而正式於類別股東大會上提請之任何決議案自行酌情投票。計算通過議案所需 的總票數是包括該等「棄權」票的。 6. 本代理人委任表格必須由閣下或閣下正式以書面授權之人士簽署，或如閣下為一間公司或組織，則須加蓋公 司印鑒或由董事或正式以書面授權之人士親筆簽署，惟由公司或組織簽署的表格必須與其公司或組織之公司章程中 所載有關簽署形式的規定相符。 7. 本代理人委任表格及（倘若代理人委任表格由正式授權代表或以其他方式獲授權代表委任人之人士簽署）經公證人證 明之該等授權書或其他授權文件副本，最遲須於類別股東大會指定舉行時間二十四小時前交回香港證券登記有限公 司，地址為香港灣仔皇后大道東183號合和中心17M樓。 8. 代理人代股東出席類別股東大會時須攜帶已填妥及簽署的股東代理委任表格及股東代理人的身份證明；如為公司或 組織，代理人亦須攜帶董事會或委任人的其他監管機構經公證人證明的決議案副本或授權書。 9. 本代理人委任表格須以一式兩份的形式填寫，其中一份依據附註7送達本公司；另一份則由股東代理人依照附註8於 類別股東大會時出示。 10. 填妥並交回代理委任表格後， 閣下仍可依願出席類別股東大會或其任何續會並於會上投票。 中财网
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